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Rol Taxativo da ANS - Veja o que Isso Significa e Como Lutar Pelos Seus Direitos Perante os Planos De Saúde


Imagem Ilustrativa

Nessa semana, muito se falou nas mídias sobre o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) de que o rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) é taxativo. O que isso significa? Como consultar a lista de procedimentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde? O que fazer caso o plano de saúde se negue a cobrir algum procedimento essencial para a manutenção da saúde ou da vida de alguém?

De antemão, é preciso explicar a diferença entre "rol taxativo" e "rol exemplificativo". Didaticamente, o rol é taxativo quando ele é restrito, sem possibilidade de mudança, não dando margem a outras interpretações. Já o rol exemplificativo, significa que ele é amplo, permitindo a entrada de novos itens. Nesse sentido, o rol exemplificativo estabelece apenas alguns itens de uma lista de coberturas, podendo ser concedido além do que está ali previsto.
 
Pois bem, na última quarta-feira, dia 08/06/2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), ou seja, as operadoras de plano ou seguro de saúde não são obrigadas a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol.

Referida decisão do STJ não foi unânime. Prevaleceu na sessão a posição do relator, ministro Luis Felipe Salomão, bem como ministro Villas Bôas Cueva, Raul Araújo, Isabel Gallotti, Marco Buzzi e Marco Aurélio Bellizze. Já a ministra Nancy Andrighi, e os ministros Paulo de Tarso Sanseverino e Moura Ribeiro, entenderam que o rol da ANS teria caráter meramente exemplificativo, mas foram vencidos pela maioria dos ministros que entendeu que o rol deveria ser taxativo.

Antes, a lista da ANS era considerada exemplificativa pela maior parte do Judiciário. Isso significa que pacientes que tivessem negados procedimentos, exames, cirurgias e medicamentos que não constassem na lista, poderiam recorrer à Justiça e conseguir essa cobertura. Isso porque o rol era considerado o mínimo que o plano deveria oferecer.

Apesar do entendimento pela taxatividade, o STJ fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista. Isso significa que, não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico, desde que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor, e desde que não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar.
 
Em relação às excepcionalidades acima descritas, o STJ entendeu, no EREsp 1.886.929, que o plano de saúde é obrigado a custear tratamento não contido no rol para um paciente com diagnóstico de esquizofrenia, e, no EREsp 1.889.704, que a operadora deve cobrir tratamento para uma pessoa com transtorno do espectro autista, porque a ANS já reconhecia a terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do rol de saúde suplementar.

Se um paciente tem dúvidas acerca da possibilidade ou não de obter tratamentos fora do rol taxativo, à título de excepcionalidade, o ideal é que seja consultado um advogado especializado na área de planos de saúde, para que, se necessário, sejam tomadas as medidas judiciais cabíveis para compelir o plano de saúde a dar referida cobertura excepcional.

A lista de procedimentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde pode ser consultada nesse link: www.ans.gov.br/ROL-web/

Texto por Bruna Mendes, advogada, inscrita na OAB/SP sob o número 376.551. Instagram: @advbrunamendes





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